健診・産院についてのアンケート用紙

健診・産院についてのアンケート用紙

健診・産院についてのアンケート用紙

●定期健診

お医者さんの名前：

クリニックの住所：

電話番号：

診療時間：

休み：

妊婦以外でも受診できる？：

１回の検診の平均金額：　　　　（診察代：　　　　　、薬代：　　　　　）

合計：

パッケージはある？：

毎回超音波？：

言葉：

どうやって見つけた？：

出産病院のチョイス：

その他感想：

●出産

出産年・月：　　　　年　　月

出産病院：

病院の住所：

電話番号：

部屋のタイプ：

だんなさんも一緒に泊まれる？：

エキストラベッド代：

母子同室？：

立会いは可能？：

出産のタイプ：　通常分娩　無痛分娩　帝王切開

出産方法（ラマーズ法など）：

出産時の経過や感想：

パッケージの金額：

何泊？

その他（エピデュラルなど）の金額：

ドクターフィー：

小児科費：

その他の検査費（黄疸など）：

麻酔師費：

退院の時に支払った金額：

食事はチョイスあり？：

通訳は？：

持参したもの：

その他感想：